（様式１）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 質 問 書
平成 年 月 日 函館市長 工 藤 壽 樹 様
質問者名 法 人 名 代 表 者 連絡担当者 所属部署
役 職 氏 名 所 在 地 〒
電 話 Ｅ-mail
質問内容 対象書類 等の名称
（募集要項等の資料名を記載してください。）
〔 ページ〕 質問の内容 （簡潔，的確に記載）
（様式２－１）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 応 募 申 込 書
平成 年 月 日 函館市長 工 藤 壽 樹 様
本業務プロポーザル募集要項に基づき，応募申込書を提出します。 応 募 者 法 人 名
代 表 者
所 在 地 〒
電 話
連絡担当者 所属部署 役 職
氏 名
所 在 地 〒
電 話 Ｅ-mail
（様式２－２）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 辞 退 届
平成 年 月 日 函館市長 工 藤 壽 樹 様
本業務プロポーザル募集要項に基づき，応募の辞退届を提出します。 応 募 者 法 人 名
代 表 者
所 在 地 〒
電 話
連絡担当者 所属部署 役 職
氏 名
所 在 地 〒
電 話 Ｅ-mail
（様式３）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 誓 約 書
函館市長 工 藤 壽 樹 様 以下のことを誓約します。
１ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４に規定する者に 該当しないこと
２ 函館市競争入札参加有資格業者指名停止措置要綱（平成５年４月１日施行）に よる指名停止を応募書類提出の際，現に受けていないこと
３ 函館市暴力団等排除措置要綱（平成２３年９月３０日施行）による入札参加除 外措置を応募書類提出の際，現に受けていないこと
４ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき，更生手続開始の申立てが なされている者または民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手 続開始の申立てがなされている者（会社更生法にあっては更生手続開始の決定， 民事再生法にあっては再生手続開始の決定を受けている者を除く。）でないこと
５ 上記１から４が事実と相違する場合は，「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プ ロポーザルの応募申込みを無効とされても異議のないこと
所 在 地 法 人 名
（様式４）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 法 人 概 要 書
項 目 内 容
法 人 の 名 称 代表者の職・氏名
所 在 地 設 立 年 月 日
資 本 金 平成 年 月 日現在 千円 従 業 者 数 平成 年 月 日現在 正社員 人
非正社員 人 主たる業務内容
連 絡 先 連絡担当者の職・氏名：
電話番号： FAX番号：
Ｅ-mail：
※ 記入欄が足りない場合は，様式に準じて追加してください。
（様式５）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 類似事業実績書
法人名等
事 業 名
事業年度
事業実施地
事業概要
そ の 他 （事業の特徴やアピールポイントを記載してください。） ※事業パンフレット等の添付も可
（様式６）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 業 務 受 託 金 額
応 募 者 法 人 名
業務受託金額
円
内 訳（ 年 度 別 業 務 受 託 金 額）
平成２８年度
円
平成２９年度
円
平成３０年度
円
平成３１年度
円
※収支計画書（様式８）で詳細が確認できるようにしてください。
（様式７）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 提 案 書
ア 業務実施場所の整備について
イ 業務実施場所の維持管理について
ウ 業務の運営について
エ 業務の利用促進について
オ 自主事業提案について
（様式８）
「ふらっとＤａｉｍｏｎ」運営業務プロポーザル 収支計画書（平成 年度分）
１ 収 入
科 目 内 訳 予算額（円） 備 考
委託料収入
自主事業収入
合 計
２ 支 出
科 目 内 訳 予算額（円） 備 考
業務実施場所整備費
人件費
フロア賃借料
光熱水費
広告宣伝費
通信運搬費
機器賃借料
保険料
消費税等租税公課
自主事業費
一般管理費
合 計 備 考
１ 業務委託期間内の年度ごとおよび合計の収支計画書を提出してください。 ２ 収支は税込みで記載し，具体的な積算の内訳・根拠を示してください。
